Toggle navigation Load unfinished form Resume later default Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this form. Please, verify your browser parameters. 【賽馬會智齡匯】「可拆式步行指示器」試用活動 關於計劃︰請參閱「賽馬會智齡匯」網頁關於活動︰請參閱「試用活動」網頁智齡方案︰「可拆式步行指示器」(示範片段)試用時間︰每期3個月試用物資︰ 每個服務單位將獲發︰「可拆式步行指示器」兩套相關物資試用方法︰服務單位可將「可拆式步行指示器」安裝到服務對象的助行工具上如︰拐杖或助行架,讓服務對象進行步行訓練或日常練習申請程序︰ 填妥及提交網上申請表獲選機構將會收到成功申請通知電郵如果符合試用活動條件的申請機構眾多,計劃團隊會甄選較適切的申請機構,優先進行試用活動未獲甄選的機構將會自動加入下一輪甄選,無需重覆申請試用活動會持續推行;未收到成功申請通知的機構請耐心等候注意事項︰ 每份申請只可涵蓋一個指定的安老業界單位 / 機構。如申請表內容不全或未能提供足夠的所需資料,其申請恕不受理。請於申請表內提供所有申請細節,以便計劃團隊作出跟進。申請表所填寫之內容,將決定 貴機構試用活動的排列優次。如有需要更多補充資料,「賽馬會智齡匯」計劃團隊將與 貴機構代表聯絡。所有申請表必須於透過網上申請表遞交,以其他方式遞交之申請概不受理。計劃團隊保留參與是次試用活動之最終決定權。 There are 14 questions in this form. A. 申請機構 / 服務單位簡介 (This question is mandatory) 機構 / 服務單位名稱 (This question is mandatory) 機構 / 服務單位地址 (This question is mandatory) 稱謂 Choose one of the following answers Please choose... 教授 博士 先生 女士 (This question is mandatory) 機構 / 服務單位代表姓名 (This question is mandatory) 機構 / 服務單位代表職位 (This question is mandatory) 電郵 (This question is mandatory) 聯絡電話 B. 擬參與「可拆式步行指示器」試用活動的詳情 「可拆式步行指示器」將應用於以下服務 Check any that apply 由社會福利署資助的服務 收費服務 可選多於1項 長者社區照顧服務 Check any that apply 長者地區中心 長者支援服務隊 長者鄰舍中心/活動中心 長者日間護理中心/日間暫託服務 護老者支援服務 改善家居及社區照顧服務 綜合家居照顧服務 安老院舍照顧服務 Check any that apply 護理安老院/護養院/合約院舍 長者緊急住宿服務 長者住宿暫託服務 安老院舍外展專業服務 其他安老業界支援服務 Check any that apply 青年護理服務啓航計劃 外傭護老培訓試驗計劃 (This question is mandatory) 申請機構服務概況 整個機構總人數 整個機構現正進行步態訓練人數 將參與試用活動的服務使用者人數 下肢較弱的長者 整個機構總人數 整個機構現正進行步態訓練人數 將參與試用活動的服務使用者人數 柏金遜病患者 整個機構總人數 整個機構現正進行步態訓練人數 將參與試用活動的服務使用者人數 認知障礙症 整個機構總人數 整個機構現正進行步態訓練人數 將參與試用活動的服務使用者人數 中風患者 / 康復者 整個機構總人數 整個機構現正進行步態訓練人數 將參與試用活動的服務使用者人數 *如不適用,請填上「0」字 C. 宣傳及其他 (This question is mandatory) 計劃團隊將邀請活動參加的機構 / 服務單位完成關於試用「可拆式步行指示器」經驗的問卷調查,而相關之活動紀錄將用作推廣及產品開發之用。 Choose one of the following answers 同意 (This question is mandatory) 計劃團隊將於活動期間進行拍攝及錄影,並向參與機構收集相片及影片,而相關之活動紀錄將於不同宣傳媒介(包括但不限於社交平台、網上宣傳等)中作推廣之用。 Choose one of the following answers 同意 個人資料收集聲明及收集個人資料通知連結: https://www.polyu.edu.hk/Ageing/tc/pics.php 如有任何查詢或索取更多資料,請WhatsApp 9451 4707或致電3400 3604與我們聯絡。Should you have any enquiries or for more information, please feel free to contact us by WhatsApp at 9451 4707 or call 3400 3604. Submit Load unfinished form Resume later Please confirm you want to clear your response? Exit and clear form ×