理大人文学院研究影响︰如何减少因沟通问题引致的医疗事故

如何减少因沟通问题引致的医疗事故

了解为何沟通失误模式及其相关因素不被发现

这项研究分为两个阶段，分析了在香港真实发生、因沟通问题所引致的医疗事故。研究人员将与常见医疗事故相关的沟通渠道进行分类，以识别出最有可能发生沟通问题的环节，并建议采用适当的程序来减少患者受到伤害的机会。此外，第二阶段的研究则会辨识临床医生的优势及探讨如何避免错误及医疗事故的发生。故本研究之第二目标，是学习良好的沟通方法，而非只集中在研究错误方面。

计划负责人︰Bernadette Watson 教授

沟通失误是造成医疗事故的一个主要原因。沟通问题对患者本人、其家庭及临床医生的经济和情感均会造成巨大损失。在过去的十五年间，以减少医疗事故为目标的预防措施，多侧重于改善临床医生的沟通技巧，但是情况并没有任何显著的改善。

Watson_photogrid 本项目共分两个阶段。在第一阶段，我们分析了香港医院管理局发布的《风险通报》季刊及医疗风险警示事件（Sentinal Event，简称SE）周年报告中的数据。经调查，235宗SE中，有189宗（超过80％）与沟通失误有关。发生最多的沟通失误事件，是书面加口头方式的沟通方法，其次为书面沟通。例如进行手术时未明确安排分工，医护人员未曾跟队伍成员完成核对程序，就会发生书面加口头沟通失误，也会导致书面记录不准确。

在不良事件中，书面沟通错误主要与记录、指引或医疗守则有关。药物处方出错，就是其中一种会对患者造成伤害的书面沟通失误。研究显示，调查SE的临床医生着重于找出个别事件的具体成因，并提出建议，改正该SE中出现的错误行为。调查结果虽然准确，但他们只能提出有限的建议。除了要了解医院的实际文化如何影响交流模式，我们也必须更加重视每宗SE的前因后果。我们明白临床专业知识对调查SE的重要性，但我们认为SE十分复杂，除了提供沟通训练，也需要利用社会科学家的专业调查能力，找出各宗SE之间的共通点，以补足临床医生的建议，从而减少SE案例。